Krankenhausabrechnungsprüfungen sind aufgrund der stark steigenden Prüfquoten und dem für Krankenhäuser hohen Bürokratieaufwand ein häufig diskutiertes Thema. Das Online-Portal medinfoweb.de führte im Herbst letzten Jahres mit Unterstützung der Deutschen Krankenhausgesellschaft und der Landeskrankenhausgesellschaften zum zehnten Mal die Umfrage zum Thema Krankenhausrechnungsprüfung durch. Ziel war die Aktualisierung der Datenbasis zu MDK-Prüfungen und Falldialogen im vollstationären DRG-Bereich. Mehr als 131 Kliniken aus 16 Bundesländern beteiligten sich und repräsentieren rund 58.100 Betten (11,8%) und 2,7 Millionen stationäre Patienten (13,9%).

Prüfquote steigt um 7 % und nimmt mit dem Versorgungsgrad der Kliniken zu

Für das Jahr 2017 wurde eine mittlere Prüfquote für reine MDK-Einzelfallprüfungen von 14,2 Prozent ermittelt. Die Angaben bewegten sich dabei von 2,7 bis 29,6 Prozent. Tendenziell nimmt die Prüfquote mit dem Versorgungsgrad der Krankenhäuser zu. Nur 35 % der Prüfungen fanden Inhouse statt. Zum Umfragezeitpunkt waren 80 Prozent der MDK-Einzelfallprüfungen bereits abgeschlossen. Im Mittel wurden 46 Prozent der Fälle zugunsten der Kostenträger entschieden. Dabei mussten frei-gemeinnützige Träger mehr Fälle abtreten als private Träger und öffentlich-rechtliche Häuser. 1,4 Prozent der MDK-Prüfungen wurden an das Sozialgericht übergeben.

Fasst man MDK-Prüfungen und Falldialogen zusammen, so ergibt sich für 2017 eine mittlere Gesamtprüfquote von 18,8 Prozent. Für 2018 meldeten die Umfrageteilnehmer eine Zunahme der Falldialoge (6,2 %) als auch der MDK-Prüfungen (15,1 %). Damit ergibt sich für das Jahr 2018 eine Gesamtquote von insgesamt 20 Prozent und somit eine Steigerung um 6,9 Prozent in den letzten 3 Jahren. Für die Bearbeitung der Falldialoge und MDK-Fälle in den Krankenhäusern wird ein durchschnittlicher personeller Aufwand von 51 Minuten angegeben.

In der Gesamtbetrachtung von MDK-Prüfungen und Falldialogen verlieren die Krankenhäuser im Mittel pro abgeschlossenen Fall 557 € mit teilweise deutlichen Differenzen beim Versorgungsgrad und beim Trägertyp. Der Anteil verlorener MDK-Prüfungen, wegen eines nicht rechtzeitigen Versands der Unterlagen an den MDK, betrug jedoch nur 0,26 Prozent.

Fehlbelegung ist häufigster Prüfungsgrund

Mit insgesamt 70 Prozent bleibt die Fehlbelegung weiterhin der häufigste Grund für MDK-Prüfungen. Dem folgen mit deutlichem Abstand die korrekte Kodierung von Haupt- und Nebendiagnosen, Fallzusammenführung/OPS/Zusatzentgelte sowie Beatmungsstunden und Komplexbehandlungen.

Laut einer Analyse des Beratungsunternehmens Kaysers Consilium wurden fast 60 Prozent der vom MDK Nordrhein beanstandeten Fälle wurden gekürzt, weil der Patient nicht ambulant abgerechnet wurde oder zu lange im Krankenhaus lag. "Es lag also keine falsche Abrechnung, sondern aus Sicht des MDK eine falsche Versorgungsform vor", heißt es in der Analyse.“ Somit sind nur 3.6 Prozent aller gestellten Krankenhausrechnungen aus Sicht des MDK falsch, fehlerhaft oder nicht nachvollziehbar kodiert.

Hochrechnung der Ergebnisse

Ausgehend von 19,4 Mio. stationär behandelten Patienten im Jahr 2017 errechnet die Umfrage von medinfoweb.de eine Gesamtzahl von 3,66 Mio. Krankenhausrechnungsprüfungen in Deutschland. Zugunsten der Krankenkassen wurde ein Rückerstattungsbetrag von 2,04 Mrd. Euro oder 2,2 Prozent der stationären Gesamtausgaben von 91,3 Mrd. Euro ermittelt. Der zum Bearbeiten der Rechnungsprüfungen notwendige Verwaltungsaufwand beträgt in den Kliniken hochgerechnet bundesweit rund 3,1 Mio. Arbeitsstunden und verursacht dort zusätzliche Kosten in Höhe von etwa 500 Mio. Euro.

Klinik-Stresstest veröffentlicht

Der Bibliomed Verlag und das Analytik- und Beratungsunternehmen Mediqon haben den Klinik-Stresstest "MDK-Prüfung" veröffentlicht, der zeigt, wie viel Geld ein Krankenhaus durchschnittlich durch die MDK-Prüfungen verliert. Die Daten basieren auf den aktuellen DRG-Statistiken 2017 des Statistischen Bundesamtes. Des Weiteren können Klinikmanager prüfen, wie viel Geld ihr Haus mit einer höheren MDK-Prüfquote zu verlieren droht. Die Analyse ist auf Ebene der einzelnen Häuser, Kreise und Bundesländer möglich.