Die Schwerpunkte des Krankenhausstrukturgesetzes

Qualität als Kriterium der Krankenhausplanung

Die Qualität der Krankenhausversorgung spielt zukünftig eine noch größere Rolle und wird noch strenger kontrolliert und konsequent verbessert. Die Verbindlichkeit der Qualitätssicherungsrichtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses wird gestärkt. Die Mindestmengenregelung wird nach den Vorgaben der höchstrichterlichen Rechtsprechung rechtssicher ausgestaltet. Die Zahl der aus Qualitätsgründen durchgeführten klinischen Sektionen soll erhöht werden. Die Unabhängigkeit ärztlicher Entscheidungen wird erhöht. Bei der Krankenhausvergütung wird auch an Qualitätsaspekte angeknüpft. So werden Qualitätszu- und -abschläge für Leistungen eingeführt. Die Qualitätsberichte der Krankenhäuser werden noch patientenfreundlicher gestaltet, damit Patienten leichter nutzbare Informationen zur Verfügung stehen. Zudem wird erprobt, ob durch einzelvertragliche Regelungen eine weitere Verbesserung der Qualität der Krankenhausversorgung möglich ist.

Stärkung der Pflege

Zur Stärkung der Pflege am Bett wird ein Pflegestellen-Förderprogramm eingerichtet. In den Jahren 2016 bis 2018 belaufen sich die Fördermittel auf insgesamt bis zu 660 Millionen Euro. Ab 2019 stehen dauerhaft bis zu 330 Millionen Euro pro Jahr zur Verfügung. Der Versorgungszuschlag von 500 Millionen Euro wird ab 2017 durch einen Pflegezuschlag ersetzt. Er wird nach den Pflegepersonalkosten der Krankenhäuser verteilt. Damit erhalten Krankenhäuser einen Anreiz, eine angemessene Pflegeausstattung vorzuhalten.

• Zur Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung werden verschiedene Maßnahmen ergriffen:
  • Bestehende Zuschläge werden weiter entwickelt und neue Zuschläge eingeführt: Die Rahmenbedingungen für die Anwendung von Sicherstellungszuschlägen werden präzisiert. Krankenhäuser, die an der stationären Notfallversorgung teilnehmen, erhalten Zuschläge entsprechend den vorgehaltenen Notfallstrukturen. Die Rahmenbedingungen für Zuschläge für besondere Aufgaben werden präzisiert. Für neue Anforderungen zur Struktur-und Prozessqualität der Krankenhäuser, die aus Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses erwachsen, können zukünftig zeitnah krankenhausindividuell Zuschläge vereinbart werden.
  • Die Spannweite der Landesbasisfallwerte wird ab dem Jahr 2016 weiter angenähert, wodurch im Jahr 2016 in vielen Ländern die Landesbasisfallwerte angehoben werden.
  • Für die Kalkulation der Entgeltsysteme im Krankenhausbereich ist zukünftig eine repräsentative Grundlage zu entwickeln. Um Fehlanreize zu verhindern, sollen Übervergütungen bei sinkenden Sachkosten abgebaut werden. Dies kommt insbesondere der Vergütung personalintensiver Leistungen zu gute.
• Die Mengensteuerung in der stationären Versorgung wird in zwei Stufen neu ausgerichtet. In einer ersten Stufe werden ab dem Jahr 2016 die mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz beschlossenen Regelungen zur Einholung von Zweitmeinungen bei mengenanfälligen planbaren Eingriffen eingeführt. Zudem ist durch die Vertragsparteien auf Bundesebene die Bewertung bei Leistungen mit wirtschaftlich begründeten Fallzahlsteigerungen abzusenken oder abzustufen. In einer zweiten Stufe wird ab dem Jahr 2017 die Mengensteuerung von der Landes- auf die Krankenhausebene verlagert. Kostenvorteile, die bei der Erbringung zusätzlicher Leistungen entstehen, werden dann nicht mehr mindernd auf Landesebene berücksichtigt. Vielmehr werden diese zukünftig verursachungsgerecht durch einen grundsätzlich dreijährigen Abschlag (Fixkostendegressionsabschlag) beim einzelnen Krankenhaus berücksichtigt, das diese Leistungen vereinbart. Die Höhe des Abschlags wird auf der Landesebene vereinbart. Ausgenommen von dem Abschlag sind bestimmte Leistungen (z. B. Transplantationen, Versorgung von Frühgeborenen). Für Leistungen, die nicht mengenanfällig sind und für Leistungszuwächse, die durch eine Verlagerung zwischen Krankenhäusern entstehen, gilt ein hälftiger Abschlag.
• Zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen wird ein Strukturfonds eingerichtet. Dazu werden einmalig Mittel in Höhe von 500 Millionen Euro aus der Liquiditätsreserve des Gesundheitsfonds zur Verfügung gestellt. Mit diesen Mitteln werden Vorhaben der Länder gefördert, wenn diese sich mit einem gleich hohen Betrag beteiligen. So wird maximal ein Volumen in Höhe von 1 Milliarde Euro zur Verfügung gestellt. Die Krankenhäuser erhalten die Fördergelder zusätzlich zu der notwendigen Investitionsförderung durch die Bundesländer.
• Auch im Bereich der ambulanten Notfallversorgung werden Krankenhäuser stärker unterstützt. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen zur Sicherstellung des Notdienstes entweder vertragsärztliche Notdienstpraxen (sog. Portalpraxen) in oder an Krankenhäusern als erste Anlaufstelle einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Die Vergütungsregelungen werden entsprechend angepasst. Zudem wird der Investitionskostenabschlag für Kliniken bei der ambulanten Vergütung aufgehoben.
• Es bleibt dabei, dass die Bundesländer die Planung von Krankenhäusern im Rahmen der Daseinsvorsorge auch weiterhin durchführen und die notwendigen Mittel zur Finanzierung der Investitionen für die Krankenhäuser bereitzustellen haben.
• Evaluierung der Vergütungssysteme
  Eine bereits eingerichtete Expertenkommission aus Praxis, Wissenschaft und Selbstverwaltung soll bis spätestens Ende 2017 prüfen, ob im DRG-System oder über Zusatzentgelte ein erhöhter Pflegebedarf von demenzerkrankten, pflegebedürftigen oder behinderten Patienten und der allgemeine Pflegebedarf in Krankenhäusern sachgerecht abgebildet werden und Vorschläge erarbeiten. Außerdem soll die Kommission einen Vorschlag erarbeiten, wie kontrolliert werden kann, dass die Mittel des Pflegestellen-Förderprogramms, ab 2019 auch tatsächlich zur Finanzierung von Pflegepersonal verwendet werden.
• Das Hygieneförderprogramm wird fortgeführt und erweitert. Dadurch können mehr Hygienefachkräfte eingestellt und ausgebildet werden. Zudem soll die Weiterbildung im Bereich Infektiologie ausgebaut werden damit künftig mehr Fachkräfte zur Verfügung stehen.
• Patienten, die nach einem längeren Krankenhausaufenthalt oder einer ambulanten Operation außerhalb eines Krankenhauses vorübergehend weiter versorgt werden müssen, können eine Kurzzeitpflege als neue Leistung der gesetzlichen Krankenkassen in einer geeigneten Einrichtung in Anspruch nehmen. Ergänzend dazu werden die Ansprüche auf häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe erweitert. Damit werden bestehende Versorgungslücken geschlossen, wenn Patienten noch nicht im Sinne der sozialen Pflegeversicherung pflegebedürftig sind und deshalb keine Ansprüche auf Pflegeleistungen haben.

Stimmen zur Reform

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) begrüßte das Gesetz als "wichtige Weichenstellungen für die patientenorientierte Weiterentwicklung der Krankenhausversorgung". Die Finanzierung der laufenden Kosten der Kliniken und der ordnungspolitische Rahmen des Entgeltsystems im Krankenhaus würden durch die Reform grundlegend verändert, so der DKG-Präsident Thomas Reumann. Entscheidend sei vor allem, dass die ursprünglich vorgesehenen Kürzungen nicht weiter verfolgt würden. „Die 500 Millionen Euro aus dem Versorgungszuschlag bleiben den Krankenhäusern erhalten“. Mit ihrer Umwandlung in einen Pflegezuschlag „wird die Situation für Pflegekräfte deutlich verbessert“. Auch die vorgesehene Neukonzeption der ambulanten Notfallleistungen wurde von der DKG begrüßt. „Keine Verbesserungen bringt das Krankenhausstrukturgesetz dagegen bei der unzureichenden Investitionsfinanzierung“, so Reumann.

Auch der Deutsche Pflegerat begrüßte es, „dass es nach schwierigen Verhandlungen im Lauf des Gesetzgebungsverfahrens mit dem Pflegestellenförderprogramm, dem Pflegezuschlag und der Expertenkommission Pflege gelungen ist, drei Stellschrauben für die Zukunft des Pflegepersonals im Krankenhausbereich zu verändern. Das sind erste kleine Schritte, hin zum Weg für mehr Pflegepersonal im Krankenhausbereich.“ Das Pflegestellenprogramm werde jedoch mit zwei oder drei neuen Kollegen pro Krankenhaus in der Pflege kaum zu spürbaren Verbesserungen führen. Der Pflegezuschlag in Höhe von jährlich 500 Millionen Euro für das Pflegepersonal in Krankenhäusern sei ein Fortschritt. Der Zuschlag löse jedoch nicht das Problem, dass aktuell 50.000 Pflegestellen im Krankenhausbereich fehlen, so Andreas Westerfellhaus, Präsident des Deutschen Pflegerates.

„Aus Sicht der Krankenkassen und Beitragszahler ist die Klinikreform enttäuschend“, so Ulrike Elsner, Vorstandsvorsitzende des Verbandes der Ersatzkassen e.V. (vdek). „Bei der Qualitätsorientierung wird es nun entscheidend auf die Bereitschaft der Länder ankommen, die Vorgaben des Gesetzes auch in der Krankenhausplanung umzusetzen. Gescheitert ist die Politik an dem Vorhaben, die Länder bei der Investitionsfinanzierung mehr in die Verantwortung zu nehmen. Es werden allein die Beitragszahler mit Milliardenkosten belastet, die sich auf die Zusatzbeitragssätze niederschlagen werden. Gewinner der Reform sind in erster Linie die Krankenhäuser.“

Der Vorstandsvorsitzende der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, Andreas Gassen, kritisierte, dass sich die Politik mit der Reform vom Grundsatz „ambulant vor stationär“ verabschiede. Durch die geplanten Änderungen in der ambulanten Notfallversorgung „sollen in Zukunft alleine die niedergelassenen Haus- und Fachärzte die politisch gewollten Preissteigerungen der Krankenhausambulanzen bezahlen“. Zudem gebe es nach wie vor „keine sinnvolle Patientensteuerung“.

Die Kosten

Laut Bundesgesundheitsministerium führt das Krankenhausstrukturgesetz zu Mehrausgaben für die Kostenträger in Höhe von rund 0,9 Milliarden Euro im Jahr 2016, rund 1,9 Milliarden Euro im Jahr 2017, rund 2,2 Milliarden Euro im Jahr 2018, rund 2,4 Milliarden Euro im Jahr 2019 und rund 2,5 Milliarden Euro im Jahr 2020. Von den Mehrausgaben entfallen ca. 90 Prozent auf die gesetzliche Krankenversicherung. Durch strukturell wirkende Maßnahmen (z. B. Zweitmeinung bei mengenanfälligen planbaren Eingriffen, Qualitätssicherungsmaßnahmen und Mengensteuerung) werden gleichzeitig erhebliche Minderausgaben in voraussichtlich dreistelliger Millionenhöhe erwartet.