Herr Prof. Dr. Jäschke, wann gilt eine Patientenakte eigentlich als vollständig?

Die absolute Vollständigkeit einer Patientenakte im Sinne einer lückenlosen Dokumentation der Patientenkarriere kann nicht erzielt werden. Im Rahmen der revisionssicheren Archivierung kann jedoch mit Hilfe der digitalen Signatur festgestellt werden, ob die in das digitale Archiv eingestellten Informationen und Dokumente vollständig sind und nicht manipuliert wurden.

Und welche Aspekte sind bei der rechtssicheren Archivierung von Patientenakten noch zu beachten?

Bei der Archivierung von Patientenakten müssen spezielle Aufbewahrungsfristen und rechtliche Rahmenbedingungen beachtet werden. Unter anderem sind die Integrität (Unveränderbarkeit), die Authentizität (Echtheit des Erstellers) und die Verbindlichkeit (Nichtabstreitbarkeit) der Digitaldokumente sicherzustellen. Dazu müssen alle Veränderungen nachvollziehbar sein. Die Überprüfung der Vollständigkeit einer einmal erstellten Digitalakte ermöglicht wie gesagt die digitale Signatur.

Wie sieht es mit originär digitalen Dokumenten aus dem KIS aus? Wann sollten diese archiviert werden?

Wann welche Informationen und Dokumente im digitalen Archiv gespeichert werden, sollte jedes Krankenhaus für sich in einem vollständig dokumentierten und modellierten Prozess festlegen. Werden den Mitarbeitern alle Dokumente über das zentrale, administrative KIS zur Verfügung gestellt, ist es ausreichend, wenn die Informationen nach Freigabe in das Archiv gesendet werden. Bei einer frühen oder jungen Archivierung würden auch nicht endgültig vidierte Dokumente ins Archiv gelangen. Das wäre für definierte Prozesse mit entsprechendem Rechte- und Rollen-Konzept denkbar.

Und wie sollte man mit nachträglichen Änderungen in Patientenakten umgehen?

Änderungen der im Archiv befindlichen Akten müssen nachvollziehbar dokumentiert werden. Ein Löschen eines Dokuments beispielsweise oder die Speicherung eines geänderten Dokuments sollte nur über die komplette Verlaufsprotokollierung ermöglicht werden. Denn sobald eine Information im System verfügbar war, könnte ein Mitarbeiter diese Information eingesehen und auf dieser Basis Handlungen abgeleitet haben. Selbst die Zuordnung eines Dokuments zu einem falschen Patienten, die korrigiert wurde, muss nachvollziehbar dargestellt werden.

Vielen Dank für das Gespräch, Herr Prof. Dr. Jäschke.

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Herr Prof. Dr. Thomas Jäschke ist Medizin-Informatiker und Vorstand der DATATREE AG sowie der smartcircles mHealth AG. Das ISDSG – Institut für Sicherheit und Datenschutz im Gesundheitswesen ist ein Dienstleistungsbereich des Compliance Providers DATATREE AG und beschäftigt sich mit allen Fragen zum Thema Informationssicherheit und Datenschutz mit Schwerpunkt auf den Akteuren des Gesundheitswesens. Das Portfolio des ISDSG umfasst neben den frei zugänglichen Informationen und Dienstleistungen auch besondere Angebote. Diese werden erforderlich für die Bewältigung der Herausforderungen durch die fortschreitende Digitalisierung in der Medizin und aufgrund der Potentiale der Informationstechnologien.